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医学 医療

海の見える病院

 今年は正月から大きな地震があったので、10年ほど前に読んで印象深かった「海の見える病院」を、本棚から引っ張り出してきて再読しました。
 2011年3月11日、東日本大震災の日、宮城県石巻市の市立雄勝病院は大津波に襲われました。本書によれば、院内には40人の入院患者と28人の職員がいたと考えられていますが、助かったのはたったの4人。そこで犠牲になった職員、その家族を丁寧におったドキュメントです。
 震災当日の出来事は壮絶です。そして、生き延びた方々、亡くなった職員と家族のストーリーなどが語られることで、災害がよりリアルなものとして感じられます。様々な状況があり、生き延びた人も、その場にいなかった人も皆、それぞれの思いがあることを理解したつもりです。何がいちばん正しいのか、どうすべきだったのか。本当にわからない。そう思います。
 そうした中、最後まで患者さんと寄り添った職員の方々の行動には、同じ医療の職にあるものとして、襟を正される思いです。
 今回の能登半島地震でも多くのストーリーがあったのだろうと思いました。
 改めて、自分のできることと防災について考えることを、日々、少しずつでもやっていきたいと思いました。

4月20日感染制御の日

 令和2年4月20日、僕が勤めている病院で新型コロナウイルスの院内感染が判明しました。
 当時は新型コロナウイルスのPCR検査も結果が出るのに数日を要し、COVID19という疾患の全体像も見えない中での戦いでした。大規模な院内感染は社会へのインパクトも大きく、注目を集める中、すべての職員が一丸となって正面から立ち向かいました。病院の信頼が大きく損なわれたと感じる一方で、多くの皆様方からの温かいご支援を得て、私たちは懸命に信頼回復に努めてきたつもりです。
 同じようなことは二度と繰り返さない。
 その思いを確固たるものとするため、僕たちのでは、4月20日を「感染制御の日」と制定しました。昨日はその2回目の追悼式と職員研修会が、多くの職員の参加を得て執り行われました。
 新型コロナウイルスとの戦いは今なお続いています。私たちが、この戦いに勝利することはもとより、将来体験することになるかもしれない未知の感染症との戦いにもしっかりと立ち向かえるようにするためにも、この院内感染の経験を風化させてはなりません。
 あの院内感染後、2回の春を迎え、多くの新入職員が新たな仲間として加わり、法人内での人事異動もありました。当時を経験していない職員が今後数多くを占めることになっていくと思います。そうした人材の新陳代謝を乗り越えて、過去の経験を病院の文化として残すことが、この院内感染で失われた御霊に報いる道と考えます。
 遠い過去のようにも感じますが、わずか700日ほど前の出来事です。昨日はそうした思いを胸に刻んで共有する日になったと思います。

医療連携について

病院羅針盤 2022年2月1日号 No.204」に、がん研有明病院の平澤俊明先生が「前方連携は顔の見える関係と返書から」という興味深い報告をされているのを読みました。

近年ではそれぞれの医療施設が地域医療に果たす役割を明確にして、医療資源が効率的されるよう、制度整備がすすんでいます。僕の働く病院は「紹介中心型の病院」に分類される(はず)なので、地域の医療施設から「紹介したい病院」として選んでいただく必要があります。

都市部では似たような専門性を持つ病院の選択肢が複数ありますから、その傾向はより強まると思われます。

結論としては

・自分達の専門性を高めていくこと
・目の前の患者さんをしっかりと診療すること
・地域の先生方に礼を尽くすこと

といった、あたりまえのことをしっかりやるのが大切なのだとあらためて思いましt。

ただ、それが具体的なデータとともに語られるとととても説得力を持ちますし、それを「しっかりとやる」だけでなく、患者さんや地域の先生がたに「伝わる」「伝える」ことが大切なのだと思いました。

予期せぬ瞬間 医療の不完全さは乗り越えられるか

予期せぬ瞬間 医療の不完全さは乗り越えられるか [ アトゥール・ガワンデ ]」を大変興味深く読みました。時を置いてまた読もうと思います。

 本書は、医師である筆者が研修医時代に経験したことを基に、深い洞察をもって「現場」を語った一冊です。最初の出版は2002年、翻訳の出版は2004年。最初の出版から15年をへて、題名を変え、2017年に再版となりました。考察は普遍性を持ち、古さは感じません。

 原題はComplications (合併症)です。でも「合併症」の一言で済ませてしまうより、良い邦題だと思います。簡単に答えを出すことはできません。それにしても、本当に研修医時代に書かれた文章なのでしょうか。世の中に、これだけ深い洞察をもって仕事をしているとは。研修医がいるとは自分を含め出会ったことがありません。

 たしかに、日々の経験を普遍化することは次の経験につなげる最善の方法だと思います。でも、この著者のように考察を巡らせていたら、凡人の僕などは、考察だけで1日が終わってしまいそうです。

 だからこそ、彼のような優秀な人に考えてもらい、僕はその成果を読ませてもらい、勉強するのがいいのかもしれません。

 臨床医学には先人の経験を共有することで自分の経験とすることで進歩する、そういう側面があると思います。

 カオスから新たな創造をすることは難しくても、彼のように賢い人から学ぶことは、気持ちさえあればいつになってもできるのだ、そう思いました。

背中

 これまでの自分の経歴の中で、尊敬する何人もの先輩に教えを頂いてきました。僕はあるころから、その先輩たちを心の中で師匠と呼ぶようになりました。

 いま、週一回、そんな師匠の1人と並んで外来診療をやっています。

 師匠と知り合ったのは今から20年以上前。駆け出しで右も左もわからぬくせに生意気だった僕に、時に頭を抱え、時に苦笑いをしながら色々と教えてくださいました。

 でも、師匠からは背中から学んだことのほうが多いかなぁ。

 出会ったころ、ある研究会で師匠の発表を聞きました。ある疾患の治療法について、いくつかの施設が経験を持ち寄って議論する、というものでした。師匠が発表した患者さんの数は、他の施設と比較してかなり少ないものでした。それだけを見れば見劣りするようにも見えました。でもその後の議論で気づきました。他の施設のデータは「グループ」のデータでした。数は多くてもその患者さんたち全てを把握している人はいませんでした。師匠はただ一人、発表した全ての患者さんのカルテに自分で目を通し、データをまとめていました。

 師匠は定年を迎え、退職された後も自分の経験を論文にまとめて投稿されています。色々な意味で生涯現役を貫いているように見えます。

 今、並んで診療していると、壁の向こうから師匠の声が漏れ聞こえてきます。体調のすぐれない日も、師匠の声は、患者さんを前にすると、ピンっとハリがでます。その声で患者さんを励まします。

 診療後、

「先生、ご自身の体調が優れないのに、患者さんの前に立つとビシッとされて、すごいですね。」

というと、軽く笑いながら事も無げに

「そりゃぁそうだよ」

と笑っておられました。

今でも背中で道を示していただいています。

自分なりの総括

2014年3月。STAP細胞が話題になっていた頃、「意外に近いところを実験してたなぁ。それが形にできなかったのは自分の力不足だなぁ、、、」と残念な気持ちになっていました。

それがその後、一転して大きなスキャンダルとなったことは周知の通りです。科学における論文の不正なんて、いくらでもあるのになぜ?というほどです。

かなり話題になったので、「捏造の科学者」「あの日」「STAP細胞残された謎 」と、関連書籍を三冊ほど読みました。そしてこのあたりで、この騒動について自分なりの総括をしておこうと思います。

僕は知らなかったのですが、STAP細胞の論文不正の調査報告日と同じ日に、もっと大きな不正事件の調査報告がなされていたそうです。

元東京大学分子細胞生物学研究所教授による不正です。33の論文で110箇所の捏造や改ざんが認定され、不正行為を行ったと認定されたのは計11人、費やされた研究費は15億円に上るということです。(「STAP細胞残された謎」109ページ参照)

STAP細胞の事件では1つの論文で認定されて不正は4箇所です。15億円もの研究費が投じられたとはとても思えません。でも、世間やマスコミから注目を集めたのはSTAPの方でした。

この点一つとっても、注目度の高さは尋常ではありません。これほどまでにマスコミが注目した理由の一つは話の始まりにあるのだと、僕は思います。

STAP細胞の発見は最初、理研からマスコミに向けて情報提供がなされます。キーとなりそうな人には直接のプロパガンダもあったようです。「捏造の科学者」の著者もその一人でした。

情報提供はマスコミが飛びつきやすいように修飾されたものでした。

「若くて可愛い天才リケジョが新しく発見したiPSを超える細胞。そのインパクトはノーベル賞級。」

直接にであれ、間接的にであれ、理研CDB内部でSTAP細胞論文に関わった人の中に、社会的に華々しく取り上げられることへの色気があって、小保方さんとマスコミを利用しようとした、という側面があったのだろうと思います。そしてその撒き餌に集まったマスコミによりお祭りが始まります。

しかし、その後、STAP論文の不正が明らかとなります。華々しく報道してきた分、特に真摯に科学報道に携わる方にとっては義憤に駆られる十分な理由となったと想像します。

「捏造の科学者」はその視点で書かれています。著者は、科学報道に携わるプロとして、義憤に駆られて必死で仕事をしたのでしょう。そして彼女は自身が真実だと信じる報道をし、この事件を総括しようとしました。その事は間違いないと思います。「正義は我にあり。」と言っているように感じられます。客観的であるようで、いささか感情的な正義感とか、危機感みたいなものが感じられます。

読んでいて、「正しいマスコミ」が「犯人」を追求する残酷さみたいなものを感じた本を思い出しました。「薬害C型肝炎女たちの闘い」 を読んだ時のことです。法廷闘争の過程で、自分たちの主張に有利な証言をしてくれた飯野四郎聖マリアンナ医科大学教授(当時)は完全無欠の正義の味方。製薬会社側の証言をした大学教授は悪の権化のような描かれ方でした。どちらも同じ業界の有名人です。一方が正義の味方、他方が悪の秘密結社の総帥みたいなことはありえません。義憤に駆られたマスコミは、単純化された勧善懲悪のストーリーを作り上げ、非情なまでに悪を懲らしめようとするものだと感じました。

STAP細胞問題でも同様の、マスコミの正義感に基づく過剰反応があったことは否めないのだと思います。

一方、「あの日」では渦中の人物が、その人の視点からストーリーを紡ぎます。前半のサクセスストーリーは非常に向上心の強い方であることが感じらました。問題が起こって以降のことについては当事者の視点であるため、客観性がどれだけあるのか疑わしいようにも思います。こちらもやや感情的です。そして、「STAP細胞はあります。」という思いも変わっていないようです。ただ、告発本を出版して、「私だけじゃなくて、もっと偉い人にも責任があるの!」と言ってもなかなか説得力が出づらいと思います。

なぜかといえば、科学はそういう形で進歩してきていないのですから。

科学界には昔からそういった不正が存在していました。「背信の科学者たち [ ウイリアム・J.ブロード ]」にはプトレマイオス、ガリレオ、ニュートン、ドルトン、メンデルなど、名だたる偉人達の著作やデータにもミスコンダクトが存在している事が記されています。彼らの発表したデータにも怪しいものが多々ありました。それでもなおかつ事実として認められています。そこには再現性があるからです。彼らの主張する内容が、時空を超えて様々なところで再現されているのです。

現代では、まず、研究費を獲得するために審査を受けます。さらに論文投稿時の審査を受けます。論文が発表された後には、他の研究室などにおける追試がなされます。そしてその追試によって結果が再現されることにより、最終的に正しい科学的事実と認定され、そこからさらに知見が積み重ねられます。

これらのシステムがあるので、ねつ造されたデータを基にした論文があっても、結果が「ありえないもの」であれば長期的には淘汰され、消えていきます。

逆にデータに多少の問題があっても、ちゃんと再現性が確認できれば後世に残っていくものです。(歴史はそうだと言うだけで、それを理由に不正をしても良いと言うつもりはありません。)STAP細胞論文に名前を載せた人たちは皆、そのくらいの事はわかっていたはずです。ただ、STAP細胞は、今の所、論文著者を含めてまだ再現されていません。

論文不正とその検証の問題に話を戻します。STAP細胞論文では、現代科学における標準的な倫理観に照らし合わせて正当化できない論文不正が存在していました。

しかし、それ以外にも、「STAP細胞残された謎」では様々な矛盾を指摘しています。この本はかなり専門的に、詳細なデータを一つ一つ洗い直して行きます。極めて論理的です。その検討の矛先は全てに平等に向けられます。マスコミ報道にも様々な不備があり、彼女の主張が正しいと思われる部分もしっかりあることがわかります。

調査委員会で公表された細胞の一致に関する検討を例にあげます。

調査委員会では99%以上一致していることを根拠に細胞の一致を結論付けていました。しかし、本書では、細胞が異なっていても99%は一致していること、99.9%以上一致していて初めて細胞が一致していると結論付けられることを、データをもとに示しています。

これらを見ると、小保方氏に責任があるのは明白ですが、彼女一人に責任を押し付けて事の終結を図るのは、トカゲの尻尾切りにように感じられます。けれども、この問題に関して、これ以上犯人探しをしても、多くの人にとって益は少ないとも思います。

科学における不正は上に書いたごとく数多くあって、その多くは結局うやむやに終わっているようです。そして時と再現性が最も有力な自浄作用のように思われるからです。

個人的には自分の経験などから、STAP現象(あるいはそれに似たもの)はあると思っています。でも、STAP細胞があるかどうかはわかりません。もしあるとすれば、いつか誰かがそれをより再現性の高いやり方で証明してくれることでしょう。なければこのまま忘れ去られていくことでしょう。

国立がんセンターで勉強していた時、当時、研究所の所長だった寺田雅昭先生が飲み会の席でこんなことを言っておられました。

「自然の美しさに魅了され、科学を芸術にたとえる人がいる。自然は美しい。芸術的に美しいこともある。でも、科学は芸術とは違う。ピカソの絵はピカソがいなければ描けなかった。でも相対性理論はアインシュタインがいなくても、誰かがいつか必ず発見していたはずである。」

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三種類のダイエット

 外来診療などで時々話していることですが、、、、僕が思うに、ダイエットには大きく分けて三つの種類があると思います。

 一つはアスリートのダイエットです。これは試合などに、試合などに焦点を当て、ここで最高のパフォーマンスを発揮できるように、食事や体重を含む体調管理をおこない、筋力などを増強するための負荷をかけていくものです。ここではストイックな食事管理と負荷の高い運動と分かちがたく結びついています。トータルの栄養バランスはややプラスに傾いているだろうと想像しています基本的にはパフォーマンス向上が目的なので、筋肉がつくことはあっても、体脂肪や余分な「お肉」がつくことはありません。でも、このダイエットで体重管理を一人でやっていくのは一般的には難しいと思います。

 もう一つは一つは美容のためのダイエットです。このダイエットは、短期間に(できれば楽して)一定の体重減少を目指すものです。一年中話題となりますが、「夏に向けて」とか、季節などが動機になることが多いような気がします。多くの場合、とりあえず痩せればいいので、数少ない食品に依存するダイエットや、記録することで意識を高めようとするものなど、イロイロな手段が存在します。最近流行りなのは炭水化物を少なくするものでしょうか。これは腎臓や肝臓に障害のない方には良い方法かもしれません。

 また、最近流行りの、ぽっちゃりお腹が引き締まった体に変身するコマーシャルのダイエットは上記二つを上手に組み合わせたもののような気がします。

 そして最後が健康のためのダイエットです。こちらは上記二つとは大きく異なると、僕は考えています。なぜかというと、短期間のコントロールではなく、健康寿命を意識した、長期のコントロールを目指したものだからです。2ヶ月で何キロ痩せたとしても、それだけでその人の「命の長さ」が変わるわけではありません。体重を一つの目安として、食習慣、運動習慣を中心とした日常生活習慣を何年も続けて初めて違いが明らかになるという性質のものだと思います。ですから、「今年の夏に向けて」なんていうダイエットは、ここでは意味をなしません。

 先日、肝臓病の栄養指導を積極的に行っている某大学のドクターと、管理栄養士の方にご講演いただきました。そちらの病院では、栄養指導を受けた群と受けなかった群で予後曲線を描いたら優位に栄養指導を受けた群での生存率が高くなった、なんていうデータも拝見しました。発表した先生自ら言っておられましたが、この結果をもとに「栄養指導が寿命を延ばしました」と結論付けることはできません。

 それは様々なファクターが関与していると思われるからです。栄養指導をうけた患者さんがたは、もともと具合の良い人たちだった可能性もあります。栄養指導をうける患者さんは健康への意識が高く、栄養指導をうける以外のことをたくさんやっている可能性もあります。そのどれかが効果を上げているのであって、栄養指導はあまり関与していないのかもしれません。

 でも、栄養指導のメリットも間違いなく存在します。食べ物には、体に良い食べ物と、体を害する食べ物があります。良いと思われる物でも過剰摂取は有害となることもあります。病気をお持ちのかたにとっては、必要な食品は、疾患によって異なることがあります。だから、テレビ、マスコミで流布されている様々な情報は、その患者さん個人には当てはまらないこともよくあります。

 結果として、栄養管理をただ、「ちゃんと」やっているつもりでも、第三者、プロの目から評価をしたら不十分であったり、間違いであったり、ということも十分にあり得ます。また、自分一人で考えてやるよりも、プロの栄養士と相談し、語りあいながら栄養管理をおこなうことで、長期にわたる管理をしやすくなるだろうと思います。

 ここまで書いて思いました。僕も栄養指導を受けてみようかしらん、、、。

言語化

 「はじめに言葉ありき」という有名な「言葉」があります。その深い意味を語る資格は僕にはありませんが、最近、言葉にすることの大切さを改めて感じます。

 みんなが同じ経験を同時にすることはできません。でも、それを共有できれば効率的に学ぶことができます。チームで仕事をするときには、この「経験の共有」が決定的に重要な要件となることもあります。共有することで集合知が広がり、議論が深まります。

 経験を共有するためには、それが情報化される必要があります。情報化には様々な手法があると思います。絵、写真、動画、文書などなど。音楽だってその役割を担うことがでるでしょう。

 でも、仕事の現場では通常用いられる手段は言語です。しかも、測定可能な言語化がより有用です。経験や情報を可能な限り測定可能なかたちで言語化することによって過去と現在を比較し、評価することが可能になります。それにより(近い)未来を予測することが可能になるのだと思います。

(音楽で情報共有する職場は想像しにくいですが、そういうカルチャーがあったら楽しいかもしれないと思います。)

神戸日帰り学会参加

日帰りで神戸に行って学会参加してきました。
今回は自分の発表はなかったので気楽といえば気楽です。

始発の電車で向かったのですが、参加費支払いとか、専門医の単位登録とかやっていたら、意外に時間がかかってしまいました。おかげで、朝一番のセッションで今日、2番目に聞きたかった招聘講演を聞き逃してしまいました。

うーむ、残念。あとは一生懸命聞いて帰ろうと、一日中、いろいろな発表を聞いて、勝手なことを夢想していました。

昼食も企業が開催するランチョンセミナーでお勉強。僕が聞いたのは、アベノミクス最初の成果とも言われる新しい検査についての講演です。開発を担当された先生が直にお話くださったので、迫力がありました。内容もわかりやすく、とてもよく理解できました。

国のため、産業界全体のために特許を取るけれど、それを独占はしない。「みなさん、どうぞ、お使いください。」といったあたりに気概を感じました。

かつての留学先の親分の発表も聞きました。

留学先のボスには「残念な知らせ」で書いたことについての詳細を聞きました。今回の来日が今年3回目のアジア訪問だと言ってました。当然全て招待講演。そのほかにもドイツとかがあって、ボスのさらに上司が怒ってしまったとのこと。自分の大学に全然いないじゃないかと。「俺も職がなくなると困る。」と言っていました。

結局、僕がお願いしていた日本の学会への招聘講演のほか、ドイツ、スイス、中国などへの渡航をキャンセルし、スカスカとなった今後の仕事の予定のカレンダーを見せて、納得してもらったのだとか。

いやいや、どんなに偉くなっても、もっと偉い人がいるものだと改めて思ったのでした。

そのボスの発表をはじめ、基本的にはインターナショナルセッションにいたので、最近使わない英語の勉強にもなりました。いや、英語力(特に会話力)、落ちてるかも、、、。来月米国で発表なのにまずいまずい。

留学先の先輩にも久しぶりに会えました。二人のお子さんはお二人とも医学部なのだそうで、お一人はもう卒業されたとのこと。それはそれは、おめでとうございます。

そして、ずっと昔の同僚にも会えました。彼の立派な仕事を聞いて、改めて自分も頑張らねばと思いました。

それにしても彼、仕事してるなぁ、、、。午後に、一緒に発表を聞いていたら、

「ちょっとお先にしつれいします。」

と、彼は席を立ちました。

「あれ?あぁ、帰るんですね。」

と僕。

「いや、これから宮崎に行って別の学会にでるんで、、、。」

と彼。

ええぇ、、確か、?先週はウィーンで発表していたはずなんだけど、、、。

まだまだ頑張りがたりません。

忙しいとか、大変だとか、文句言ってちゃいけないな。と思いました。


初期臨床研修医採用面接試験

今日は、来年度の初期臨床研修医採用面接試験でした。

面接していて改めて思ったことがあります。漫然と評価にあたれば、精神的に成熟していて、意識の高い人が高評価となりやすいと言うことです。もともとの能力が同じなら、この評価は学校の成績と良く相関しそうに思います。実際そう言う傾向があると思います。

でも、それだけで評価するのでは面接試験の意味は少なくなってしまいます。今日はペーパーテストだけでは測定することのできないものを見たいと思って面接官を担当させていただきました。

来年度の仲間を探す仕事です。誠心誠意誠実に、一生懸命に務めを果たしたつもりです。

来年度から、聖マリアンナ医科大学病院だけでなく、横浜市西部病院、川崎市立多摩病院が基幹型臨床研修病院となりました。

これは本年初頭より申請準備をしてきたものです。そして申請期限の6月下旬に両病院とも、申請書類を関東信越厚生局へ提出しました。8月27日に開催された審議会において、両病院の基幹型申請が承認され、翌28日に公示がされました。

大学病院、横浜市西部病院、川崎市立多摩病院の聖マリアンナ医科大学病院群に加え、東名厚木病院とのあいだでのたすき掛けプログラムを組みましたので、平成27年度からの研修はさらに充実したものとなると思っています。

今日面接させていただいた皆さんと一緒に仕事し、勉強できるのを楽しみにしています。

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