定型的な診察は重要だと、改めて思った件。

45歳男性。胃痛を主訴に患者さんが来院されました。

来院時間は15時ころです。問診で話をうかがうと、数日前からお腹の調子が悪く、本日朝から胃痛が出現したため受診したとのこと。

「調子が悪い」という点について、もう少し詳しく質問すると、軽い吐き気はあるものの、実際に嘔吐はなく、下痢、便秘なども特にはないとのこと。食欲も普通で、

「今日の朝は普通に朝食を食べました。ただ、9時30分頃から胃が痛くなり、良くならないので昼食はとっていないです。」

との説明でした。

「食事がとれないほど痛いんですか？」

「そうですね。」

ご自身としては、「胃が弱い」ということも特にはなく、あまりこのような経験はないとのお話でした。

これまでに大きな病気はしたことがなく、健康診断でも何か指摘をうけた事はないとのこと。

来院時、看護師に測定してもらった血圧は112／70。健康診断でもその位だとのことでした。

身長は170cmほどで、体重は約65kg。中肉中背でここ数ヶ月の間の体重に特に変化は見られないということでした。

お酒は機会飲酒程度。タバコは一日一箱程度。最近仕事のストレスで本数は少し増え気味とのこと。

「お仕事大変なんでしょうねぇ。でも、タバコは胃にもよろしくないですよ、、、」

「中間管理職ですとなかなか、、、」

なんて会話をしながらお腹の診察にうつりました。

腹部は平坦で、特に膨隆などなく、皮膚も正常。当然ながら手術痕などはありません。

痛いところを指差していただくと、みぞおちのあたりを指差します。

「そこは最後に診察しましょうね。」

と言って周辺から診察を始めます。下腹部には自発痛も圧痛もありません。側腹部にもとくに所見はなし。おへその周りは少し痛い感じで気持ち悪いようですが、痛みは漠然としているようで、明確に「ここ」という感じではありません。

右上腹部も左上腹部も症状全然無し。

「みぞおち」のあたりの診察にうつります。診察してみると一番痛いのは指差したあたりよりもやや下、みぞおちとおへその間くらい。押されると痛みは増すものの、何もしなくても痛みを自覚しています。筋性防御、反跳痛などの所見はありません。

腸の動きを確認しようと、聴診器をあてました。

「！！」

（、、、マジかよ。スンゲェやな予感。）

聞こえてきたのは腸蠕動音ではなく、強い血管雑音でした。

（大動脈解離にしては症状が軽すぎるんだけど、、、。）

と思いつつ、患者さんに説明をしました。患者さんの耳に聴診器をつけてもらい、腹部の血管雑音をご自身に聞いてもらいました。

「血管の中で、血液が乱流をおこしていないと、ふつうこんな音しないんですよ。血管が細くなってるとか、壁がはがれてるとか、、、。そんなことがあっては困るので、念のため造影剤を使ってCT撮らせて下さい。」

と、そんな感じで説明をして、了承をとり、緊急血液検査で腎機能をなどに問題ないことをチェックして、腹部の造影CT検査をさせていただきました。

結果は上腸間膜動脈解離。大動脈ではなく、そこから分岐して腸に行く血管の壁に亀裂が入り、裂けてしまっています。これは下手すると命に関わる大変な病気です。血液が流れなくなれば腸が壊死してしまいます。このかたの場合、一部の血流は完全に途絶していましたが、幸いにして側副血行路から血流が供給されているため、腸管の造影不領域は認められませんでした。（腸が壊死したりはしていないだろうということです。）

患者さんはその場で絶対安静。即、入院加療が必要です。この病気は血管の病気なので、循環器内科に相談し、そちらに入院していただくこととなりました。

上腸間膜動脈解離という病気は、頻度の高いものではありません。今回の場合は、腹痛症状も弱かったので、全く念頭にありませんでした。

改めて考えてみれば、胃痛の患者さんで、「今日の9時30分頃から」なんて訴えをする人はまれです。どちらかと言うと、血管系のイベントの方が想起しやすい症状のおこり方です。CTで見られた一部の血管の血流の途絶はこの時おこったのかもしれません。僕がもっと良いセンスを持ち合わせていれば、この時点で「普通と違う。ヤバいかも。」と思ったかもしれません。恥ずかしながら、問診の時点ではスルーしてました。

また、「数日前からお腹の調子が悪かった」というのは、解離が数日かけて徐々におこってきたことを示唆しているのだろうと思います。病気が徐々におこった結果、周りの細い血管から血流の供給が可能だったため、腸管の壊死などは起こさずにすんだのでしょう。一方で、「お腹の調子が悪い」という程度の自覚症状となったため、症状からの診断が難しくなってしまったのだと思います。

重要な臨床情報は、患者さんのみならず、（僕のような凡庸な）医者も注意を向けないような会話の中にかくのごとく埋め込まれていたりします。

だからこそ、様々な臨床情報に注意を張り巡らせることが必要ですし、それに加えて、定型的な診察を、日頃からはしょることなくやっていかなきゃいけないなぁと、改めて思った次第です。

（この記事は事実に基づきますが、患者さんが特定できないよう、主旨がかわらない範囲で臨床情報等を一部変更してあります。）